14 projets de soins intégrés ont été sélectionnés pour les malades chroniques

Le cabinet de la Ministre fédérale des Affaires sociales et de la Santé, Maggie De Block a publié la liste des 14 projets sélectionnés dans le cadre du projet soins intégrés INTEGREO. Les quatorze projets sont répartis en Belgique: sept en Flandre, cinq en Wallonie, un à Bruxelles et un en Communauté germanophone. Ces projets visent à aborder de manière complètement différente la prise en charge des patients chroniques: le patient et son environnement sont centraux et nous regardons l’aide et les soins dans leur ensemble, à travers les différentes lignes de soins et par-delà les silos. Les projets pilotes sont une étape importante pour la Belgique vers des soins intégrés, ils sont le résultat d’une collaboration étroite entre les différents prestataires d’aide et de soins, en co-création avec les différentes autorités. Ces projets vont pouvoir démarrer la mise en œuvre de leurs ambitieux plans d’action.

Les projets pilotes retenus dans notre région sont:

RÉSINAMUR : PROJET SOINS INTÉGRÉS MALADES CHRONIQUES DU GRAND NAMUR SUR LE CUMUL DES FRAGILITÉS

Résumé du projet

Le projet de soins intégrés maladies chroniques du Grand Namur, RéSINamur, a répondu à l’appel du fédéral, bien conscient que, confronté au développement des maladies chroniques et à des ressources limitées, le système de santé belge se doit de se questionner sur son fonctionnement futur pour garantir à la population la pérennité d’une offre de soins de qualité accessible à tous. Cela a été une très belle expérience dans la construction de ce projet de mettre autour de la table des acteurs qui n’avaient pas encore eu, jusqu’à présent, des opportunités d’échanger sur leurs besoins et leurs pratiques, et il y a une grande motivation à l’étendre à davantage de partenaires, et au-delà de l’horizon des soins.

Le consortium pluridisciplinaire, réunissant la majeure partie des prestataires et institutions, couvrant les territoires de Namur et Profondeville, a choisi et est resté sur son choix de s’adresser d’abord aux personnes en cumul de fragilités, physiques, psychiques et sociales, en d’autres termes, aux patients au sommet de la pyramide de stratification des risques.

C’est ce qui répond le mieux aux attentes des différents partenaires, souvent démunis face à des situations complexes.  Il n’y a pas de pathologie prédéfinie, ce qui facilitera l’extension ultérieure du projet à tous les malades chroniques.

La richesse du projet est d’apporter un réseau locorégional intersectoriel et un parcours patient générique, multidisciplinaire, transversal et transmural où chaque acteur, et avant tout, le malade et l’aidant-proche, peut se retrouver dans son identité collective. Et que tous ensemble, bénéficiaires, prestataires de soins et d’aides, administratifs et décideurs, partagent, échangent, dépassent les murs de leurs institutions et même de leur secteur pour construire un véritable réseau non plus de soins, mais de santé, poussant l’histoire des paradigmes d’une médecine paternaliste, puis du patient au centre vers le patient partenaire.

Le principal constat en phase de conceptualisation est qu’il existe d’ores et déjà des ressources de qualité et de nombreuses initiatives locorégionales qui ne demandent qu’à être mobilisées et rassemblées autour du patient. Il restait donc à réfléchir à la meilleure stratégie pour que cette offre de santé à la population soit déployée et optimisée.

Le plan d’actions, élaboré sur une base participative, se décline en 4 axes stratégiques, autour des :

1.            Patients

2.            Soignants

3.            Dépenses

4.            Société

Moins qu’une révolution, il s’agit surtout de promouvoir le développement, l’échange, la diffusion et l’adoption de bonnes pratiques qui relèvent des nouveaux guidelines du monde occidental sur les soins intégrés, ou, bien souvent, des bonnes pratiques du terrain, voire du bon sens.

L’identification du public-cible est laissée au jugement des acteurs proches du patient lorsqu’ils pensent que la personne qu’ils ont en face d’eux tirerait un bénéfice d’une prise en charge améliorée en réseau. Après le dépistage des fragilités, un trajet patient est défini, puis se construit un réel projet de soins multidisciplinaires, apportant des réponses aux besoins, y compris d’ordre socio-familial. Le patient sera encouragé dans son autonomie et auto-détermination, la communication et la coordination entre acteurs seront améliorées, les dépenses non pertinentes seront identifiées et des améliorations concrètes seront proposées. Les notions d’empowerment, de case management, de concertation, d’éducation thérapeutique, de continuité, d’échanges d’expertise et d’amélioration continue sont omniprésentes. Le projet, enrichi de son altérité et de ses observations, apportera enfin un autre regard sur notre société en matière de santé.

La gouvernance se veut à visée sociale : les éventuels gains d’efficience seront octroyés pour le bien de la communauté de patients. Vu la conjoncture sur Namur, le plan de financement s’est voulu prudent, raisonnable et incrémental, ce qui n’a pas empêché le projet de se montrer large et ambitieux, et de vouloir, à terme, offrir à la population locale les clés d’un modèle de soins de santé et de bien-être personnalisé, intégré et coordonné.

Région

Province de Namur: Grand Namur

Coordinatrice: Anne-Françoise Chapelle

 

CHRONILUX PRISE EN CHARGE GLOBALE DES PERSONNES PRÉSENTANT UN SYNDROME MÉTABOLIQUE ET SES CONSÉQUENCES

Le projet abordera la thématique du syndrome métabolique qui n’est pas une maladie en soi mais la désignation d’un ensemble de signes physiologiques qui augmentent le risque de diabète, de maladies cardiovasculaires et d’accidents vasculaires cérébraux. Les conséquences du syndrome métabolique sont également intégrées dans le projet.

Résumé du projet :

Le projet abordera la thématique du syndrome métabolique qui n’est pas une maladie en soi mais la désignation d’un ensemble de signes physiologiques qui augmentent le risque de diabète, de maladies cardiovasculaires et d’accidents vasculaires cérébraux. Les conséquences du syndrome métabolique sont également intégrées dans le projet.

Le surpoids, la sédentarité, une glycémie élevée, l’hypertension, la dyslipidémie et le tabagisme, facteurs de risque du syndrome métabolique, sont des problématiques importantes et préoccupantes en Province de Luxembourg (cfr stratification des risques).

3 axes d’actions

Le projet réduira l’incidence du syndrome métabolique et ses complications par le développement de 3 axes d’actions :

L’axe 1 sera composé d’actions soutenant le bénéficiaire à devenir acteur de sa santé. L’axe 1 sera construit autour d’un réseau de différents professionnels prêts à accompagner le bénéficiaire afin qu’il se prenne en charge et joue un rôle actif. L’éducation thérapeutique identifiera les différents besoins du bénéficiaire et impliquera des propositions de solutions personnalisées.

L’axe 2 soutiendra les professionnels et les organisations liées aux composantes des soins intégrés. Cet axe accompagnera le changement vers la philosophie des soins intégrés. Par des échanges interdisciplinaires, des formations pour la concrétisation d’actions, une sensibilisation au réseau, les parties prenantes à la philosophie des soins intégrés seront amenées à prendre de la hauteur pour mieux comprendre leur rôle et les avantages d’un modèle multidisciplinaire.

L’axe 3 visera la population au sens large. L’axe sera caractérisé par des actions visant la proactivité des soins et la prévention. Certaines actions viseront à détecter et éviter des complications auprès de personnes malades chroniques, d’autres actions identifieront les personnes à haut risque. Ces personnes à haut risque seront invitées à bénéficier des actions de l’axe 1.

Une stratégie de soins intégrés simple et logique

Le territoire choisi correspond à un territoire administratif déjà existant, la province de Luxembourg. Ce choix facilite l’implication des différentes organisations ayant également opté pour cette vision territoriale.

Un modèle multidisciplinaire, une nécessité en milieu rural

Le territoire de Chronilux est le plus rural du pays. Certaines zones manquent d’associations de patients et de professionnels de santé. Un modèle multidisciplinaire intégré est une solution garantissant une prise en charge globale sur le long terme. L’union fait la force, en santé également.

Chronilux, un ambassadeur local du système de santé de demain

Conscientisés par Chronilux aux différentes réformes en cours dans le domaine de la santé, les partenaires ont découvert et compris les réalités auxquelles certains font face – exemple : changements de missions, numérisation, …. Cette démarche et ce partage d’informations ont aidé les parties prenantes à accepter la réflexion pour des actions innovantes. Cette dynamique naissante est confirmée par le succès des tables rondes et par le nombre de partenaires signataires.

Le public cible

La stratification des risques confirme la nécessité d’enrayer l’accroissement du nombre de luxembourgeois touchés par le diabète et/ou une affection cardiovasculaire.

Le public cible opérationnel et le public cible administratif seront choisis dans le but d’élargir au maximum les actions développées. Cette cohérence facilitera l’élargissement du réseau d’actions Chronilux.

Les actions auront un impact auprès de tous les Luxembourgeois, malades chroniques ou non.

Public cible A : Population en bonne santé habitant la Province de Luxembourg,

Public cible B : Personnes concernées par le syndrome métabolique, à savoir : surpoids, glycémie élevée, hypertension, dyslipidémie et tabagisme.

Public cible C : Personne souffrant des conséquences du syndrome métabolique ; notamment diabète, maladies cardiovasculaires au sens large dont AVC, infarctus, certaines rétinopathies, certaines néphropathies et plaies spécifiques.

Une autoévaluation prenant en compte les spécificités du public cible et du territoire

Selon les données inter mutualistes, près de 50% du public cible opérationnel Chronilux remplissent au moins deux des critères suivants : personnes isolées, remboursement maximum à facturer, titulaire pensionnée avec intervention majorée, titulaire avec revenu de remplacement, âgé d’au moins 50 ans et au chômage depuis un an. Afin de s’assurer que les actions Chronilux répondent aux besoins et réalités des personnes fragilisées, un indicateur spécifique à ce public cible est associé à chaque action des axes 1 et 3. Ce besoin spécifique d’autoévaluation sera coordonné avec Faith.

La pénurie de certains professionnels impacte la capacité d’implication au sein des actions. La satisfaction des professionnels impliqués sera particulièrement surveillée. En plus de l’appui de Faith, une haute école du secteur paramédical pourrait assurer cette collecte d’information via des travaux de fin d’étude d’infirmier(e) en santé communautaire.

Pro activité

Face aux réformes annoncées et aux modifications de missions des prestataires, les actions tendront à intégrer, d’ores et déjà, ces changements à venir. À titre d’exemples, l’AR78, les nouvelles missions des pharmaciens en matière d’éducation et de dépistage, la réforme des mutualités, la numérisation, …

Des procédures de financement en projet seront aussi prises en compte pour éviter une complexification et un préfinancement risqué qui n’est pas souhaité par les partenaires. Exemple : les modifications attendues dans le cadre du trajet de soins diabète.

Synergies

Chronilux veillera à croiser les multiples dynamiques locales. Le projet créera des synergies pour potentialiser l’impact des actions et aviver la motivation des acteurs. Cette démarche générera plus de valeur avec les moyens disponibles.

Région:

Province de Luxembourg

Coordinateur: STAVAUX Pierre-Christophe

 

Toues les projets sont consultables sur le site integreo.be

 

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